热讯财经网

当前位置: 首页> 综合理财

医保基金监管难题亟待法律破解

发布时间:2020-10-29

  □ 本报记者 陈磊

  近日,辽宁省沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院涉嫌骗取医保基金事件被媒体曝光后,引起社会广泛关注,辽宁省要求及时核实情况、严肃处理,务必追责问责。11月20日,沈阳市通报,两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人已被抓获,警方已依法传唤相关人员242名,其中,刑事拘留37名。

  近年来,医院涉嫌骗取医保基金现象屡被媒体曝光。骗取医保基金问题为何屡禁不止?除了依法严厉惩处之外,我们该如何在制度方面进行完善,以防范医保基金被骗?围绕这些问题,《法制日报》记者与医保研究专家、国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生进行了对话。

  医保经办管理存在制度性缺陷

  记者:11月14日,位于辽宁省沈阳市的两家医院被央视曝光,央视记者通过暗访发现,在沈阳于洪济华医院和沈阳友好肾病医院,一些老人到医院不检查就住院。通常,老人们先去集市购物,中午回医院吃免费午餐,餐后在病房喝酒打牌,晚上领取“好处费”后离开。之后,老人的医保卡就刷去上千元。

  事件发生后,辽宁省、沈阳市要求对此展开调查。11月20日,调查结果对社会予以公布。沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院自2017年以来,先后以合法医院为掩护,通过中间人拉拢介绍虚假病人,采取制作虚假病志、进行虚假治疗等方式,骗取国家医保基金,已涉嫌诈骗犯罪。

  朱俊生:这与我国医保经办管理的制度性缺陷有关,也与医保难以介入医疗服务过程、管控医疗服务质量和医疗服务费用有关。

  我国医保经办管理模式一直没有很好地解决“管办不分”的问题,医保行政主管部门与经办机构具有事实上的行政隶属关系,对经办机构的人、财、物具有高度管制权。“管办不分”使得经办机构没有独立法人地位,不具有自治的属性。目前,我国医保经办机构作为第三方履行支付的职能,形式上具有“保险人”的地位。

  然而,在实践中,医保经办机构并不是真正的“保险人”。具体而言,医保经办机构并非医保基金的产权人或者占有人,其以行政划拨经费为责任财产,并不对医保基金运营的盈亏承担责任。这导致我国医保经办机构目前还不是真正的“保险人”,管理体制的缺陷弱化了提高基金运用效率的激励机制,也弱化了发现医疗保险基金遭遇欺诈的激励机制。

  依法加强对医疗服务过程管控

  记者:社会保险法第八十七条规定,社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  2014年4月,十二届全国人大常委会第八次会议通过了关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

  法律的规定不可谓不明确,骗取医保基金需承担的刑事责任不可谓不重,但近年来,骗取医保基金的现象仍屡屡发生。今年10月,四川判决了一起涉案金额高达500多万元的医院骗取国家医保基金的大案,7名涉案人员分别被判处15年至3年不等的有期徒刑。今年7月,安徽省淮北市警方侦破一起诈骗医保基金案,一家医院的负责人与他人合谋,通过虚假病历并制作假医疗费用发票,这两种办法,骗取国家医保基金近20万元。

  朱俊生:单靠惩处医保乱象无法回到医保的价值回归。

  医保有一个非常重要的功能,就是它应该对医疗服务机构的服务过程有所介入。也就是说,应该管控医疗服务过程中医疗服务的质量以及治疗行为的恰当性。但是,在实践中,我们整个医疗服务体系是以公立医院为主体,那么,整个医疗服务缺乏竞争,特别是等级比较高的医院均是人满为患,这种情况下,医保针对这些医疗机构的谈判权和控制力就非常弱,医保相关的各种问题就会随之而来。

  因此,未来应该完善医疗保障领域立法,依法让医保介入医疗机构的服务过程,从而监管医疗行为是否恰当、费用是否合理、医疗服务的质量是否能够得到保障,这才是解决问题的根本。

  也就是说,针对骗取国家医保基金的行为,除了依法严厉惩处之外,我们还应该在制度方面进行完善。一是完善医保经办的治理结构,特别是引入市场和社会的力量。二是发挥医保的战略购买者职能,依法加强对医疗服务过程的管控。

  首先,政府要加快推进社会保险经办机构专业化、法人化改革。结合事业单位改革,推进政府经办机构去行政化,剥离社会保险经办机构承担的行政管理职能,改革社会保险经办机构管理体制,提升专业化经办服务水平。为了强化独立性,要完善经办机构内部决策、执行、监督相互制约的治理结构,保证经办机构的人事独立,使经办机构成为医保保险运营责任的承担者。即经办机构应当作为医保基金的产权人并对保险运行的资金使用效率和透支情况承担责任。同时,建立政府、参保人、专业人士等组成的管理委员会及现代化医保治理体制,充分发挥其在医疗卫生服务中的专业管理作用,提高医保基金运行透明度。

  其次,推动商业保险参与医保经办的体制改革,构建多元化的基本医保经办格局。进一步明确政府医保管理等相关部门的职责,即主要负责医保政策的研究与制定,基金收支预算管理,参保组织及资金筹集,运行监管与效果评价等,实现管办分离。积极引入市场机制与竞争引入外部“保险人”,比如商业保险公司,形成社会保险机构、商业保险机构共同经办基本医保的格局,加强对医疗服务过程的管控。

上一篇: 房地产企业履行合同中收付违约金的处理
下一篇: 国庆期间全国邮政业揽收快递包裹超7.8亿件 同比增长8%